NGUỒN: JACK TRUONG RN, Nhóm: SAVE AND EARN IN AMERICA.
Hôm nay xem lại hóa đơn viện phí dẫn mẹ em đi chụp mammogram hôm trước, phí lên đến hơn $1,500 mà bảo hiểm y tế trả hết, em không phải trả đồng nào, mới thấy việc có một bảo hiểm y tế tốt là rất quan trọng. Hy vọng bài viết dưới đây giúp mọi người hiểu thêm về cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế và có thể hiểu thêm về bảo hiểm mình đang có.
"Bài viết này mình muốn đề cập tới vấn đề đi khám bệnh và những thuật ngữ thông dụng trong bảo hiểm y tế. Mình đang làm y tá khoa ung bướu, chuyên hóa trị, và có 7 năm kinh nghiệm. Đề tài này hơi phức tạp nên nếu có gì thiếu sót mong các bạn thông cảm.
Trước tiên mình sẽ đề cập tới các thuật ngữ thông dụng mà bạn sẽ gặp khi dùng bảo hiểm y tế:
- Deductible: số tiền bạn phải trả trước khi bảo hiểm của bạn trả. Ví dụ insurance của bạn nói deductible là $500. Đi chữa bệnh chi phí tốn $5000 đi, thì bạn phải trả trước cái $500 đó rồi bảo hiểm mới trả phần còn lại
- Coinsurance: số tiền bạn phải trả sau khi bảo hiểm trả, thường thì con số này dựa trên phần trăm. Ví dụ như trên, bảo hiểm nói là họ trả 80% tiền viện phí, thì bạn phải trả 20% của cái $5000, sau khi bạn đã trả $500 deductible
- Out-of-pocket maximum/coinsurance limit: số tiền tối đa bạn phải trả. Mỗi plan nó quy định hạn mức khác nhau. Ví dụ insurance bạn nói là bạn phải trả tối đa cho họ là $8000. Nếu bạn mổ gì đó tốn $100k, thì sau khi deductible và bạn trả 20%, nếu con số đó vượt quá $8000 thì họ chỉ lấy tối đa của bạn $8000.
- Copay: số tiền bạn trả cho bác sĩ mỗi lần bạn đi khám hay điều trị. Ví dụ như bạn đi khám phòng mạch thì ông bác sĩ sẽ lấy của bạn $30 mỗi lần trước khi tất cả các chi phí khác mình liệt kê ở trên.
- Premium: số tiền bạn trả để mua gói bảo hiểm
- Provider: người điều trị cho bạn. Người đó có thể là bác sĩ, bệnh viện, nurse practitioner, etc
- Non-covered charges: những khoản phí mà bảo hiểm sẽ từ chối trả
- Medicare: chương trình bảo hiểm y tế của chính phủ cho người trên 65 tuổi
- Medicaid:: chương trình bảo hiểm của chính phủ cho người có thu nhập thấp.
- In-network/Out-of-network: mỗi bác sĩ sẽ nhận 1 dạng bảo hiểm nhất định, như Blue Cross Blue Shield, Aetna, etc. Ví dụ bạn có bảo hiểm BCBS thì bạn kiếm bác sĩ nhận BCBS đó gọi là in-network. Chi phí bạn trả sẽ thấp hơn vì bảo hiểm cover. Còn bạn có BCBS mà gặp bác sĩ nhận Aetna thì có thể bạn phải trả tiền nhiều hơn vì cái đó là không chung mạng lưới của họ.
- PPO (Preferred Provider Organization): 1 dạng bảo hiểm thường gặp, đó là bạn sẽ được dùng nó để đi gặp 1 số bác sĩ in-network. Bảo hiểm PPO cũng cho phép bạn gặp bác sĩ out-of-network nhưng bạn sẽ phải trả tiền nhiều hơn.
- HMO (Health Maintenance Organization): 1 dạng bảo hiểm khác. HMO có khi sẽ kêu bạn chọn 1 bác sĩ là chính, bạn chủ yếu đi gặp ông đó để khám bệnh. Có gì thì ổng sẽ đưa ra các bác sĩ khác chuyên môn và họ nhận HMO. Lợi thế là HMO trả tiền ít hơn, nhưng 1 khi đã vào HMO thì bạn chỉ được chọn bác sĩ in-network vì bạn đi out-of-network thì họ sẽ không trả tiền.
-Pre-existing conditions: tức là những bệnh bạn đã có trước khi bạn mua bảo hiểm. Ví dụ bạn sinh ra mà bị type 1 diabete thì trước đây, các hãng bảo hiểm có quyền từ chối bán bảo hiểm hoặc ép buộc bạn đóng tiền nhiều hơn vì họ biết chắc chi phí trị bệnh của bạn sẽ cao hơn người thường. Mà toàn bộ công ty bảo hiểm là for-profit. Họ đặt lợi nhuận lên hàng đầu nên sẽ tìm đủ cách để kiếm lời. Từ năm 2014 tổng thống Obama đã cấm chuyện đó, nên bây giờ các hãng bảo hiểm không được phép từ chối hoặc lấy tiền bạn nhiều hơn.
- Vậy đây là 1 câu hỏi nhức nhối của nhiều người VN: liệu không có bảo hiểm thì đi bệnh viện được không. ĐƯỢC. Bạn sẽ phải trả tiền nhiều hơn, nhưng không có nghĩa là bệnh viện từ chối điều trị bạn. Ở bệnh viện thường có những người social worker. Họ chuyên giúp những bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc thu nhập thấp tìm các nguồn hỗ trợ để trả tiền viện phí. Ở Mĩ này tiền viện phí là lý do số 1 gây ra phá sản. Nên vấn đề này là muôn thuở ai cũng biết. Các bệnh viện thường họ sẽ cho bạn payment plan nếu bạn không đóng tiền hết 1 lần được.
- Cho nên nếu bạn hoặc người nhà bị gì đó như heart attack (đau tim), stroke (tai biến mạch máu não), gãy xương, etc, thì chuyện đầu tiên là gọi 911 để chở tới bệnh viện. Họ sẽ trị trước rồi tính tiền sau. Cùng lắm thì trả payment plan từ từ. Đừng vì cái đó mà không dám đi bệnh viện. Tiền có thể đi làm kiếm lại được, mạng chỉ có 1.
- Universal/single payer health care. Đây là 1 đề tài rất được bàn cãi trong cả chục năm qua. Như mình nói ở trên, điểm yếu của y tế Mĩ là bảo hiểm rất rắc rối và đắt đỏ. Mua bảo hiểm xong rồi đi trị bệnh vẫn phải đóng tiền thêm. Chưa kể mỗi bác sĩ nhận bảo hiểm khác nhau, đi không đúng người thì bảo hiểm không trả.
- Nhiều quốc gia khác như Canada, Úc, Anh, Đức dùng hình thức Universal/single payer tức là chính phủ sẽ hoạt động như insurance provider. Bạn trả thuế cao hơn, bù lại toàn bộ mọi thứ tiền viện phí chính phủ lo hết. Khỏi lo copay, coinsurance, deductible, hmo, ppo. Bạn cần đi khám và điều trị, bạn vào bệnh viện, xong họ làm việc với chính quyền, bạn trị xong rồi về.
- Nhiều người nói là ở Mĩ bạn có tự do chọn bác sĩ. Bạn có biết sự tự do thật sự là ở đâu không? Đó là mình có thể đi tất cả các bệnh viện, tất cả các bác sĩ mà không phải lo in hay out network. Cái đó là thế mạnh của universal health care.
- Và nhiều người lo là thuế tăng. Nói thật, tiền bảo hiểm đóng hàng tháng nó cao tới mức gần như là khoản thuế thứ 2 luôn rồi, nên tăng thuế thay vì đóng bảo hiểm thì cũng bù qua bù lại à.
Edit: thêm về urgent và emergency care để bạn có thể phân biệt
Urgent care: dành cho những bệnh nguy hiểm nếu để lâu (mấy ngày liền) không trị. Ví dụ như ói mửa, tiêu chảy này nọ. 1 cơn thì không tới nỗi, nhưng bị nhiều và liên tục thì có lý do và có thể dẫn tới mất nước. Nên đó là các trường hợp đi urgent care vì chi phí sẽ rẻ hơn. Urgent care là lúc bạn có thể tự đi tới gặp bác sĩ được.
Emergency care: dành cho các trường hợp nguy hiểm tới tính mạng nếu không cứu kịp trong thời gian ngắn (vài tiếng). Ví dụ như heart attack, stroke, gãy xương, vết thương chảy máu liên tục. Đó là các trường hợp bạn phải gọi 911, không tự đi gặp bác sĩ. Chi phí đi emergency sẽ cao hơn nhưng bù lại họ sẽ cứu mạng của bạn.
Nói về đề tài này thì nó dài lắm, tới mức viết sách còn được. Mình tạm dừng ở đây. Hy vọng bài viết của mình sẽ giúp giải đáp 1 số thắc mắc của các bạn về y tế và bảo hiểm ở Mĩ."
NGUỒN: JACK TRUONG RN, Nhóm: SAVE AND EARN IN AMERICA.